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IVASS: Ruolo e prospettive della Sanità complementare dopo il Covid-19

Il consigliere Riccardo Cesari, durante il seminario dell'Associazione Lavoro&Welfare, è intervenuto in merito al ruolo e alle prospettive della Sanità complementare dopo il COVID-19.

Il punto di vista dell’IVASS: Ruolo e prospettive della Sanità complementare dopo il Covid-19

Il consigliere IVASS Riccardo Cesari, durante l’intervento, si è focalizzato su diversi aspetti.

Per prima cosa ha messo a confronto la Previdenza e la Sanità in Italia.

Entrambe sembrano mostrare importanti affinità e tendenze strutturali comuni: un consolidato pilastro di base a partecipazione universale e un pilastro integrativo (di tipo individuale o collettivo) che va ad aggiungersi alla copertura di base. Nel caso italiano, le affinità finiscono qui, in quanto a fronte di uno sviluppo, anche regolamentare, della Previdenza che può dirsi in gran parte compiuto, la Sanità attende ancora una sistemazione adeguata, ai diversi livelli della regolamentazione.

La spesa sanitaria pubblica, oltre a collocarsi su livelli assai più contenuti (7.1% il valore di picco, nel 2009 dopo il 3.3% del 1960 e il 5.9% del 1980) ha visto una netta inversione di tendenza che l’ha portata, in quasi 10 anni, a scendere progressivamente fino al 6.6% del Pil, vale a dire a 115 miliardi di euro. A questi vanno aggiunti, con riferimento al 2019, 4.3 miliardi di spesa sanitaria intermediata (da fondi, mutue e imprese di assicurazione) e quasi 36 miliardi di spesa diretta delle famiglie (spesa out-of-pocket). Nel complesso, l’intera spesa sanitaria pubblica e privata italiana (155 miliardi di euro) copre circa il 9% del PIL.

 

La spesa intermediata, che si è rivelata di gran lunga la più dinamica negli ultimi 7 anni (+37%), è costituita per oltre due terzi da fondi e società mutue sanitarie (+35%) e per un terzo da polizze malattia intermediate direttamente dalle compagnie di assicurazione (+40%).

La spesa sanitaria in Italia dal 2019-2019

Con riferimento alla spesa sanitaria totale in rapporto al PIL, Italia, Portogallo e Spagna presentano incidenze pari a circa il 9% e, all’estremo inferiore, Romania segnala un valore pari a circa il 5%. Svizzera, Francia, Svezia e Germania registrano, invece, i valori più elevati (tra l’11% e il 12%).

In Europa, i regimi sanitari, sebbene largamente eterogenei tra loro, si possono distinguere in due macro-modelli, a seconda della presenza o meno di forme di assicurazione sanitaria obbligatoria. Queste sono quasi del tutto assenti nei 4 “angoli” dello spazio europeo: UK, Irlanda Islanda; Svezia, Norvegia, Danimarca; Italia; Spagna e Portogallo. Viceversa, negli altri Paesi l’assicurazione sanitaria obbligatoria è presente in misura anche rilevante (Francia, Germania, Olanda, Belgio, Svizzera, Austria). Aggregando la spesa sanitaria pubblica con quella privatistica ma obbligatoria si ottengono quote tra il 70 e l’85%. Gli altri due canali di spesa sono il canale diretto (out-ofpocket) e le forme integrative volontarie. La spesa diretta delle famiglie è particolarmente elevata in Italia (23.5% del totale), Spagna, Portogallo e Svizzera mentre ha valori minimi, nell’area europea, in Germania (12.5%), Francia, Olanda.

Il punto di vista dell’IVASS: gli intermediari nella spesa sanitaria

Fondi sanitari, società e casse mutue e compagnie di assicurazione sono i protagonisti nell’intermediazione della spesa sanitaria, con ammontari che, nonostante la crescita degli ultimi anni, restano modesti, poco superiori ai 4 miliardi di euro, 2.8% della spesa sanitaria totale, 0.2% del PIL.

Tenendo presente il Codice delle Assicurazioni Private (CAP), anche ai fini di un corretto level playing field, un’adeguata normativa di settore dovrebbe includere requisiti minimi per l’autorizzazione e la gestione professionale, il ricorso all’outsourcing, la costituzione di riserve tecniche, l’adeguatezza patrimoniale e organizzativa, la redazione dei bilanci, la trasparenza dei contratti, i processi di distribuzione e di verifica dell’adeguatezza delle coperture offerte.

Attraverso i canali, sempre attivi, del Contact Center e dei reclami dei consumatori, che pervengono ad IVASS, a volte, anche in assenza dei presupposti normativi per un ruolo attivo dell’Istituto, emerge che la trasparenza in tema di:

  • perimetro delle prestazioni e modalità di attivazione,
  • (ii) autorizzazione preventiva all’assistenza sanitaria diretta
  • (iii) valutazione successiva delle richieste di rimborso, è di gran lunga l’aspetto di maggiore criticità, che raccoglie non poche lamentele, con effetti negativi sia sulla soddisfazione della clientela che sulla reputazione degli intermediari assicurativi.

 

Sebbene i reclami ricevuti dalle imprese assicurative siano complessivamente in calo, all’opposto, i reclami ricevuti da IVASS tra il 2016 e il 2019 sono in riduzione nell’insieme del ramo danni (-25%) ma più che raddoppiati nel ramo malattia (+113%). Si tratta di un segnale da monitorare attentamente e che chiama in causa tutti gli operatori del mercato, incluso lo stesso legislatore. Al riguardo, l’individuazione di un nomenclatore unico delle prestazioni specialistiche al quale dovrebbero attenersi tutti gli operatori della sanità integrativa (fondi, casse, società di mutuo soccorso, imprese di assicurazione, providers…) potrebbe essere di estrema utilità, sia per accrescere trasparenza e comprensibilità e ridurre la discrezionalità dei soggetti erogatori, sia per consentire un confronto omogeneo tra programmi sanitari offerti da diversi players, nel rispetto della libertà di scelta del cittadino.

Il punto di vista dell’IVASS: gli effetti fiscali

Nel confronto tra coperture alternative delle spese sanitarie gioca un ruolo fondamentale il trattamento fiscale.

La convenienza relativa della spesa out-of-pocket (minore effetto netto negativo) si riduce al crescere dell’aliquota fiscale sul reddito (dal 23% al 43%) ma solo per i fondi integrativi, per i quali la contribuzione è una spesa deducibile dal reddito (nel limite di 3615.20 euro) e quindi ha effetti benefici in misura crescente al crescere dell’aliquota marginale.

Tuttavia, se le spese sanitarie sono più elevate (5000 euro), tutte le forme di integrazione diventano convenienti rispetto alla spesa out-of-pocket mentre si mantiene l’effetto “regressivo” della maggior convenienza dei fondi integrativi al crescere dell’aliquota fiscale.

Il punto di vista dell’IVASS: l’assicurazione nel ramo malattia

Il ramo malattia raccoglie una quota rilevante dell’importo destinato alla sanità integrativa intermediata (direttamente o indirettamente) pari a 2,7 miliardi di euro a fronte di 4,1 miliardi di euro totali. L’incidenza della produzione raccolta dal ramo (circa 8%) risulta ancora modesta se raffrontata con l’intero comparto danni.

Significativo anche un apprezzabile processo di concentrazione (-10%) nel numero di imprese attive nel settore. Il numero dei sinistri è in forte crescita rispetto al 2014 (+65,7%). Si evidenzia il consistente incremento della frequenza di sinistri salita al 37,7% nel 2018 dal 26,5% del 2014, effetto di una avversa selezione di portafoglio (le unità di rischio sono aumentate del +11,5% nel 2017 e del +7.2% nel 2017).

Il risarcimento medio per sinistro scende del -25% dal 2014 al 2018, ma il rapporto sinistri su premi si incrementa passando dal 68% del 2014 al 74% del 2018.

Tra il 2014 e il 2018, in media il 54% dei premi del ramo malattia è frutto di polizze collettive sottoscritte da fondi sanitari e simili, il 15% da sottoscrizioni collettive di altro tipo e soltanto il 31% da polizze individuali. La frequenza delle denunce di sinistro dei fondi sanitari risulta pari al 62,3% ed è quasi doppia rispetto alla media generale di 31,6%, mentre quella degli assicurati da contratti collettivi di altro tipo è molto contenuta essendo pari al 6,3%. Le denunce dei sinistri senza seguito pari al 13% circa è simile tra le polizze collettive e quelle individuali.

Confrontando le polizze stipulate da fondi sanitari e le altre nel 2018, emerge che gli assicurati tramite fondi sanitari pagano un premio medio superiore alla media (173 euro, contro 142) Il risarcimento medio di un sinistro di un fondo sanitario è pari a 176 euro, inferiore alla media complessiva del 20% circa, così come risulta inferiore del 30% circa il valore di 268 euro del riservato medio. I corrispondenti valori medi per i sinistri degli assicurati delle altre polizze collettive, pari a 418 e 1.255 euro, risultano invece molto superiori alle medie del ramo malattia. Il costo medio complessivo pari a 552 euro delle altre polizze collettive è pari a più del doppio di quello medio generale 259 euro.

Il punto di vista dell’IVASS: un esempio di sanità integrativa, la Long Term Care

La Long Term Care (LTC) è la copertura che combina l’allungamento della speranza di vita (grazie ai progressi della medicina), l’invecchiamento della popolazione (causato dalla denatalità), la crisi di produttività e di innovazione del sistema economico e l’elevato indebitamento del settore pubblico.

L’esperienza di altri Paesi europei è significativa: ad esempio, la Germania adotta da più di vent’anni un piano pubblico per la LTC, con contribuzione obbligatoria, gestito da Casse di Assistenza. I premi sono indipendenti da età e sesso e sono ripartiti in via paritaria tra lavoratore e datore di lavoro (gestione a ripartizione). La garanzia opera anche per disoccupati, coniuge, studenti e bambini. Il ceto più abbiente (circa 10% della popolazione) non è coperto dall’assistenza pubblica ed è tenuto a stipulare dei contratti assicurativi privati con premi differenziati per età (gestione a capitalizzazione).

In Francia nel 1997 si è introdotta una norma (rivista nel 2002) che tutela contro il rischio di non autosufficienza. Nel 2019 la garanzia ammonta a 672 euro mensili a carico dello Stato, crescente su 4 livelli di non autosufficienza e di reddito. Ad essa si aggiunge l’offerta assicurativa privata (assurance dépendance) gestita nei rami vita, con circa tre milioni di assicurati a fine 2017.

Siamo quindi in attesa che anche in Italia si riconosca LTC tra i “livelli essenziali di assistenza”.

La riforma della sanità integrativa, già più volte auspicata prima della pandemia da COVID, è ora parte non marginale di una strategia vincente di uscita dalla crisi sanitaria nella sua dimensione globale.

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